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La consulenza psicologica nel Disturbo dell’identità di genere secondo il modello umanistico-esistenziale e la Gestalt Therapy.

 
 
 

Anna Rita Ravenna*Simona Iacoella**


 
 
 

  "INformazione Psicologia Psicoterapia Psichiatria", n° 40, maggio - agosto 2000, pagg.
78-91, Roma"
http://www.in-psicoterapia.com/


 
 
 
 

Modelli di riferimento e terminologia

 
 

Percepire una profonda incoerenza tra la propria identità corporea e il proprio vissuto di genere crea molto spesso una sofferenza "inenarrabile": la persona non riesce a dare un "senso" né al proprio sconforto né alla propria vita, sente di esistere e, allo stesso tempo, sente negato dagli altri il suo diritto ad "esserci" così come è, non comprende cosa accade né nella sua anima né nelle sue relazioni, non ha a disposizione coordinate mentali con le quali categorizzare i propri accadimenti esistenziali e non ha neppure le parole per narrarsi a se stessa e tanto meno all’altro. Rimane allora isolata quasi come "spettatore" del mondo fino al momento in cui inizia a cercare dei contatti con persone che immagina vivano una realtà analoga.

La visione del mondo fenomenologico-esistenziale sulla quale si basa la Gestalt Therapy, nel riproporre il valore assoluto della soggettività dell’uomo nel suo essere nel mondo, restituisce valore individuale al processo evolutivo di ciascuna persona che, a partire dalle proprie caratteristiche e risorse biologiche ed attraverso un continuo susseguirsi di scelte in costante ed inscindibile relazione con l’ambiente, costruisce il proprio percorso evolutivo e la propria vita.

Ogni essere umano attraversa momenti di maggiore o minore soddisfazione, a volte così profondi e pervasivi da richiedere un sostegno specifico, nel tentativo di dare sollievo all’angoscia che nasce dall’incapacità di rispondere all’interrogativo "Io chi sono?".

Anche nel caso delle persone con Disturbo dell’Identità di Genere (DIG) quindi l’operatore si trova di fronte la specificità del disagio di ciascuna persona, piuttosto che ad "oggettive sicurezze" derivanti dalla nosografia psicopatologica. La Gestalt Therapy per le sue stesse radici non può né ritiene utile "cristallizzare" le persone in diagnosi ma, focalizzandosi sull’attuale dinamica psicofisiologica e relazionale del singolo individuo, evidenzia le risorse utili per quei cambiamenti che la persona sente fondamentali per il proprio benessere, approfondendo la conoscenza della realtà specifica di ciascuno in relazione con i suoi contesti di appartenenza.

Nel trattare la tematica esistenziale delle persone con DIG intendiamo soffermarci brevemente sui termini dei quali appare essenziale specificare il senso dato loro in questo lavoro.

Identità. Questa parola indica la possibilità e la capacità della persona di sentire che è e rimane se stessa malgrado tutti i cambiamenti che possono verificarsi nel corso della sua vita. I mutamenti non impediscono all’individuo di sentirsi e di riconoscersi persona costantemente uguale a se stessa nel corso del tempo.

L’embrione al momento della fecondazione e il bambino di pochi mesi non hanno ancora la coscienza autoriflessiva e quindi neppure questo vissuto personale di essere se stessi, di riconoscersi e di poter riportare a sé come unità tutte le esperienze vissute nel tempo. E’ intorno ai due-tre anni che sembra stabilizzarsi l’identità, la cui strutturazione ha inizio in un periodo ben più precoce. L’evoluzione del bambino soprattutto nella primissima infanzia passa attraverso alcuni momenti fondamentali di ri-conoscimento della propria immagine: quando si guarda allo specchio le prime volte non si riconosce, viene poi la fase in cui si studia allo specchio (Stern, 1987), fino al momento in cui impara a dire "Io" e a fare riferimento a se stesso in prima persona.

La costruzione dell’identità è dunque un processo complesso che si sviluppa gradualmente e che ha origine nelle primissime capacità del bambino di sentire, percepire e sperimentare sino alla capacità di ricondurre costantemente a sé dapprima gli elementi che vanno a costituire la sua struttura corporea e la sua esistenza fisica come primo fondamento dell’esserci, poi le diverse esperienze, in modo da costruire a livello nervoso centrale rappresentazioni mentali e quell’immagine corporea che gli dà conto della sua esistenza. Le informazioni vengono rimandate dal centro alla periferia e viceversa, in un feedback continuo e circolare. Ha luogo così un processo di graduale costruzione della identità il cui nucleo fondamentale è appunto la primitiva esperienza corporea. L’identità è intesa come il prodotto della corrispondenza tra rappresentazioni del Sé, inteso in senso corporeo e psicologico, ed esperienza di sé (Ruggieri, 1988; 1997).

Genere. Negli ultimi decenni il termine ha assunto un significato specifico e differente dal termine sesso; infatti, con il primo si indica il vissuto della persona, mentre con il secondo si fa riferimento all’aspetto più strettamente biologico, strutturale e funzionale, o alle modalità di comportamento sessuale.

Nel linguaggio corrente si è soliti utilizzare prevalentemente la parola sesso; al riguardo, in Italia pure la legge 164 del 1982 "Norme in materia di rettificazione di attribuzione di sesso" utilizza questo vocabolo anche per quel che riguarda i documenti anagrafici.

Il sesso maschile e quello femminile sono attribuiti alla nascita: un neonato viene registrato come maschio o come femmina in quanto, a supporto di quanto emerso dalle ecografie effettuate durante la gravidanza, l’équipe sanitaria presente al parto effettua l’osservazione degli organi genitali esterni ed uno dei genitori fa la dichiarazione all'Ufficiale di Stato Civile, che lo iscrive nei registri anagrafici.

Dalla nascita in poi ogni persona sviluppa una modalità ed uno stile personale di vita ed in questo ha un ruolo fondamentale la dimensione "appartenenza al genere" maschile o femminile.

L’identità di genere è dunque il vissuto di sé come maschio o femmina stabilmente nel tempo, aderendo o rifiutando stereotipi tradizionali senza mettere in discussione l’appartenenza di genere.

Riteniamo utile ragionare sull’identità di genere in termini di un asse ai cui estremi siano collocate la struttura biologica femminile e la struttura biologica maschile, determinate rispettivamente dalla presenza dei cromosomi XX e XY e da un corredo biologicamente coerente sia a livello strutturale che funzionale. Tra i due estremi, collegati tra loro, vi è un continuum tra maschile e femminile all’interno del quale ogni persona, con una identità cromosomica data, sviluppa modi di essere e di stare nel mondo che, sia a livello biologico che comportamentale, possono variare da persona a persona e da momento a momento. Dalla antica "certezza" secondo cui si riteneva che l’umanità fosse divisa in due sole categorie specifiche, maschile e femminile, si è giunti oggi ad ipotizzare che essa sia formata di individui con infinite variabili soggettive che hanno il diritto di vivere in condizioni scelte e decise personalmente.

Infine, utilizziamo l’espressione ruolo di genere per indicare la modalità con cui, attraverso i comportamenti verbali e non verbali, la persona esprime a se stessa e agli altri il genere, maschile e/o femminile, cui sente di appartenere (Delle Grotti, Todino, 1999).
 
 

Diagnosi differenziale

Specifichiamo innanzitutto che preferiamo parlare di percorso diagnostico piuttosto che di diagnosi, termine che peraltro etimologicamente rimanda al "riconoscere attraverso" i segni una realtà più ampia e significativa, una Gestalt.

La finalità del percorso diagnostico è per noi il riconoscimento della complessa realtà esistenziale della persona che si rivolge al professionista, perché quest’ultimo possa aiutarla a scegliere in funzione del suo benessere integrando i cambiamenti che ciò comporta.

La scelta di utilizzare come strumento conoscitivo gli indici di riferimento internazionale forniti dal Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali deriva dalla necessità di raccogliere delle informazioni circa il percorso evolutivo individuale e di descrivere alcune variabili, codificandole in modo da consentire un confronto tra l’équipe di riferimento e gli altri professionisti che operano nell’ambito dell’identità di genere, e che dia alle osservazioni effettuate dagli operatori, ed in particolare a quelli che si occupano dell’area "psi", quel supporto per così dire "più oggettivo" che viene richiesto in un ambito "scientifico".

E’ necessario considerare che per lavorare nell’ambito del disturbo dell’identità di genere è necessaria una conoscenza specifica della tematica ed è importante a tal fine un confronto a livello sia nazionale che internazionale tra operatori e Centri che si interessano al tema in modo specialistico ed operano effettivamente nel campo.

Si tratta infatti di una realtà studiata "scientificamente" solo negli ultimi decenni e le osservazioni riportate in letteratura si riferiscono ad un numero limitato di casi.

Nonostante questa realtà sia stata descritta fin dai tempi antichi, ad esempio nella mitologia, la scienza ha ignorato per lungo tempo l'esistenza di persone transessuali ed ha continuato a considerare il Disturbo dell’Identità di Genere (DIG) come un sintomo marginale di una sindrome psichiatrica più ampia. Basti pensare che il transessualismo non è stato neanche menzionato nella seconda edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM II, 1968), punto di riferimento per gli psichiatri dell'intero mondo occidentale.

Negli ultimi decenni, però, l’aumentare del numero di persone transessuali che richiedevano l'adeguamento dell’identità fisica all’identità psichica tramite interventi chirurgici ha costretto gli operatori della salute a prendere in considerazione questa realtà e a riconoscere quello che Harry Benjamin nel 1966 aveva definito "il fenomeno transessuale", includendolo nel DSM III (1980) nell'ambito dei "Disturbi che insorgono nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza". La scelta dell’ambito in cui inserirlo era motivata dal fatto che l'incongruenza tra il sesso assegnato alla nascita e l'identità di genere che si va sviluppando nel corso del processo evolutivo a partire dalla primissima infanzia (0-3 anni).

Nella versione successiva del Manuale (DSM III R, 1987), viene utilizzato il termine transessualismo e tale realtà esistenziale è inserita nell'ambito delle disforie di genere, espressione coniata da Norman Fisk nel 1973 per indicare un soggetto caratterizzato da un senso di inappropriatezza rispetto al proprio sesso biologico, dal desiderio di possedere il corpo del sesso opposto e di essere considerato dagli altri come tale (Blanchard 1988). Il vocabolo "transessualismo" ha un'accezione globale ed indica anche la situazione di un soggetto che percepisce una dissonanza tra il proprio vissuto e quanto è previsto socialmente per le persone con la sua stessa identità fisica.

Un ulteriore cambiamento è stato introdotto dalla versione più recente del Manuale, il DSM IV, che nel 1994 ha sostituito il termine "transessualismo" con l’espressione "Disturbo dell’Identità di Genere" e lo ha incluso tra i "Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere". I criteri diagnostici sono i seguenti:

  1. Una forte e persistente identificazione col sesso opposto (non solo un desiderio di qualche presunto vantaggio culturale derivante dall’appartenenza al sesso opposto).
  2. Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso.
  3. Il disagio non è concomitante con una condizione fisica intersessuale.
  4. Questa problematica causa un disagio clinicamente significativo o una compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento.
Per inciso rileviamo che nel nostro lavoro, in relazione a quanto sopra espresso rispetto alla molteplicità delle espressioni di "genere", preferiamo non utilizzare l’espressione "sesso opposto" ma parlare di identità fisica che le persone con DIG vivono come discrepante rispetto all’identità psichica.

Uno dei compiti più rilevanti per lo psicologo è effettuare una diagnosi differenziale fra Disturbo dell’Identità di Genere da una parte e travestitismo, intersessualità, ermafroditismo, omosessualità, transgenderismo dall’altra, realtà esistenziali profondamente diverse sia tra loro che rispetto al DIG.

Il travestitismo è stato descritto per la prima volta da Hirschfeld all'inizio del XX secolo, ma è una realtà umana conosciuta in tutti i tempi. E' diffuso soprattutto tra gli individui di sesso maschile ed è riferito ad uomini che provano un intenso piacere erotico nell'indossare saltuariamente abiti femminili. Al travestitismo si può associare a volte un comportamento feticistico in cui un oggetto inanimato, un abito o una parte del corpo è sovrainvestita di interesse, acquista valore erogeno e si rende necessaria per vivere il piacere sessuale.

Quando nel travestito è presente una componente feticistica, l'indossare abiti femminili è stimolante dal punto di vista sessuale e può essere accompagnato da fantasie sessuali e/o da masturbazione (Hertoft, 1982). I travestiti si identificano con il proprio sesso anatomico, non dubitano della propria identità di genere e sono interessati ad effettuare l'intervento chirurgico di adeguamento dei caratteri sessuali solo in pochi casi e in periodi di particolare stress.

La persona transessuale al contrario indossa determinati abiti non per travestirsi ma come naturale manifestazione della propria identità psichica e l’abbigliamento è vissuto come l’elemento che agevola l’"apparire" congruo con questa. Tale modalità non ha carattere feticistico né procura eccitazione sessuale, come accade invece nel travestitismo, tanto che il DSM IV definisce quest’ultimo come "Feticismo di Travestimento".

Il DIG va poi distinto dalle diverse forme di intersessualità biologica; in questi casi gli individui sono portatori di una variabile biologica che comporta lo sviluppo di caratteristiche maschili e femminili ad un tempo.

E’ noto che ogni cellula del corpo umano comprende il corredo cromosomico in cui è iscritto, tra l’altro, il sesso della persona; durante lo sviluppo embrionale si va strutturando uno dei possibili percorsi per i quali l’organismo è biologicamente predisposto. Diverse variazioni possono essere dovute alla struttura dei geni portatori della caratteristica biologica di "mascolinità" e "femminilità"; questi geni coesistono in ogni individuo ma sono generalmente equilibrati in modo tale che prevalgano gli uni o gli altri, così che lo sviluppo organico e funzionale si orienti o in senso maschile (XY) o in senso femminile (XX). Nel caso di persone intersessuali, invece, rimangono attivi geni che determinano lo sviluppo di caratteristiche di entrambi i sessi (esempio: XXY). Malformazioni strutturali e/o funzionali possono derivare anche dalla somministrazione erronea di ormoni in dosi elevate e per tempi prolungati in diversi momenti dello sviluppo embrionale o neonatale o anche in fasi successive.

Tra le forme di intersessualità ricordiamo la sindrome di Klinefelter (quadro clinico caratterizzato da piccolo volume dei testicoli, azoospermia, talora ginecomastia ed alterazioni cromosomiche per la presenza di uno o due cromosomi anomali) e la sindrome di Turner (quadro clinico connesso con aplasia o marcata ipoplasia delle ovaie, frequentemente associata ad una particolare struttura genica e caratterizzata da bassa statura, immaturità genitale, malformazioni sia esterne che interne ed alterazioni ormonali).

Un'altra condizione da cui il DIG va distinta è l'ermafroditismo, condizione in cui sono presenti in una stessa persona le ghiandole genitali, e perciò i gameti, dei due sessi. Nell'individuo compaiono pertanto contemporaneamente i testicoli e le ovaie oppure un organo costituito da tessuto ovarico e testicolare ad un tempo.

Elemento fondamentale che differenzia il DIG dalle diverse forme di intersessualità è la presenza in questi ultimi di caratteristiche genetiche, quindi strutturali e funzionali, tra loro non congruenti, mentre negli studi sperimentali svolti finora non è stata mai accertata la presenza di caratteristiche genetiche né di disturbi endocrini né strutturali né funzionali che possano spiegare o collegarsi all'insorgenza del DIG; questo si evidenzia infatti esclusivamente attraverso il vissuto della persona di appartenere ad un genere diverso da quello individuato alla nascita.

Realtà completamente altra rispetto alle precedenti è l’omosessualità. Le persone omosessuali hanno un chiaro vissuto di appartenenza al proprio sesso biologico e ne sono soddisfatte, ottengono piacere dai propri organi genitali ed hanno piena coscienza del fatto che il loro oggetto d'amore è del loro stesso sesso.

L’individuo transessuale, invece, ha come oggetto d'amore una persona dello stesso sesso anatomico, ma percepisce questa relazione come eterosessuale, in quanto sente di appartenere ad un genere diverso rispetto a quello del/la partner. La persona a volte, nella ricerca di definire la propria realtà, può fare esperienza nel mondo omosessuale ma lo sente estraneo e finisce per negare in modo assoluto l'attribuzione a sé di omosessualità, al punto da rifiutare a volte qualsiasi rapporto sessuale fino alla riattribuzione chirurgica di sesso.

Una differenza che accomuna travestitismo ed omosessualità maschile e li distingue dal transessualismo da maschio a femmina (d’ora in poi indicato con la sigla MtF) consiste nel fatto che gli organi genitali per i primi sono una fonte di piacere erotico da cui non provano né il bisogno né quasi mai il desiderio di separarsi, mentre per molte persone transessuali sono un "errore della natura" dal quale liberarsi al più presto, anche sopportando intense e profonde sofferenze.

E’ necessario infine evidenziare la distinzione rispetto al transgenderismo; tale termine, diffusamente utilizzato in America ma in Italia ancora poco conosciuto, indica le persone che vogliono vivere secondo la propria identità di genere "al di là" del loro sesso, basandosi sull'idea di non restare chiusi nel limite che la cultura "impone" rispetto a ciò che la coppia di cromosomi indica e di voler scegliere di mantenere la propria integrità corporea pur conservando il proprio vissuto psicologico e spesso un aspetto "altro" rispetto al sesso biologico.

Il "riconoscimento" del DIG

Le persone che si rivolgono ad un Centro per il DIG desiderano nella maggior parte dei casi riportare ad una situazione di armonia il vissuto di incoerenza tra identità fisica e identità psichica per poter vivere la propria esistenza a partire da un "minimo livello di benessere". Molte vivono o hanno vissuto lunghi periodi della loro vita isolate, con notevoli difficoltà nello sviluppo e nell’espressione di sé.

Il riconoscimento in termini di "genere" della propria realtà esistenziale da parte dell’altro, di qualsivoglia interlocutore, sembra essere stato per le persone transessuali l’"anello sensibile" del processo di costruzione dell’identità; occorre dunque procedere con cautela nell’individuare una condizione esistenziale definibile come Disturbo dell’Identità di Genere secondo i criteri proposti dal DSM IV.

Quanto viene riferito dalla persona in sede di colloqui con lo psicologo è in parte frutto di ricordi, in parte ricostruzione a posteriori del senso di alcuni eventi della vita effettuata sulla base del desiderio di poter integrare la propria esperienza individuale e al contempo di essere riconosciuta dagli altri; la persona può dunque effettuare un "auto-etichettamento" sulla base della sua necessità di definirsi e del suo bisogno di riconoscersi.

White (1992) ritiene che siano le storie che le persone forniscono della propria esistenza a determinare sia l’attribuzione di significato sia la selezione degli aspetti dell’esperienza cui dare espressione. Infatti, per dare significato all’esperienza bisogna organizzarla e sistematizzarla e, nel tentativo di dare senso alla vita, gli individui organizzano in sequenze le proprie esperienze dei fatti, per arrivare a una descrizione coerente di se stessi. Il successo di questo compito conferisce un senso di continuità e di significato alla vita, su cui si fondano il poter dare senso alla vita quotidiana e l’interpretazione delle nuove esperienze. Secondo Bruner (1987), le strutture narrative organizzano e danno senso all’esperienza.

La rappresentazione di sé diventa dunque il modo per "dare forma" ad un’esperienza molto profonda di incongruenza tra identità fisica ed identità psichica e, quando la persona racconta la propria storia, diviene particolarmente evidente che la strutturazione del racconto richiede un processo selettivo, per cui si eliminano gli eventi che, non risultando congrui tra loro e alla storia nel suo complesso, non consentono di raggiungere un sentimento di unità con tutto quello che ha costituito la propria storia.

Il soggetto seleziona consciamente ed inconsciamente il modo di presentarsi in base all’effetto che vuole produrre, ed assume gli atteggiamenti che ritiene più adeguati alle circostanze. E’ necessario che lo psicologo sappia cogliere la complessità, anche quando la persona si presenta attraverso un’etichetta, che risulta per lei rassicurante e le consente di riconoscersi, così come è importante che sappia sospendere giudizio e valutazione e non viva l’urgenza di far rientrare la complessa realtà esistenziale dell’altro in una categoria specifica.

Noi utilizziamo strumenti conoscitivi di tipo testologico sempre integrati in una relazione interpersonale di sostegno clinico, in quanto è esperienza ben nota che la persona nel raccontarsi entra in contatto con parti sofferenti del sé. Anche in questa fase iniziale, dunque, è necessaria una relazione capace di dare spazio ed eventualmente di contenere e favorire l’elaborazione delle intense emozioni che la persona può esprimere nel corso degli incontri.

Per poter accompagnare in modo opportuno gli individui in tutte le fasi del percorso di adeguamento, è fondamentale che il professionista sappia stabilire un rapporto in cui la persona senta di collaborare attivamente e consapevolmente nella progettazione e nello svolgimento del percorso che ha intrapreso e allo stesso tempo possa sentirsi compresa e possa esprimersi senza sentirsi giudicata.

E’ necessario quindi basare la relazione sul rispetto della persona nella sua totalità, nel suo modo di vedere le cose e di esprimerle, e trasmettere all’altro che si è coscienti della complessità della sua realtà esistenziale (Lis et al., 1995).

Si tratta di un percorso diagnostico che prevede il lavoro integrato di diversi professionisti per approfondimenti conoscitivi (indagini genetiche, ormonali, psichiatriche, psicologiche, ecc.) al fine di confrontare la descrizione cosiddetta "manualistica" e l’autodefinizione della persona. Stabilire che si tratta di un individuo con DIG vuol dire ritenere che la persona possa trarre effettivamente giovamento dall’iter di adeguamento tra identità fisica ed identità psichica. Nel processo diagnostico è importante non effettuare indagini inutili che porterebbero ad eccessi lesivi della dignità della persona, ma anche occorre evitare "riconoscimenti" prematuri.

Il punto di partenza è l’indagine cromosomica che, evidenziando la presenza di un cariotipo XX o XY, esclude la presenza di alterazioni a questo livello.

Una seconda indagine è relativa alla funzionalità endocrinologica di base per accertare se vi siano alterazioni o se l’assetto ormonale risulta invece conforme al sesso biologico della persona. A queste si aggiunge poi un’ecografia pelvica.

Viene effettuata poi l’indagine psichiatrica, che consente di stabilire se la persona è "in grado di intendere e di volere", ossia in grado di formare ed esprimere la propria volontà e di mantenerla nel tempo assumendosi la responsabilità delle proprie scelte. Le problematiche psichiatriche maggiori infatti non consentono alla persona relazioni con il proprio mondo interno e con il mondo relazionale adeguate per effettuare delle scelte fondamentali per giungere ad una buona qualità di vita.

La persona che avverte una profonda discrepanza tra identità fisica e identità psichica si sente ostacolata nella vita sociale e lavorativa, che pure in molti casi porta avanti, tra difficoltà e sofferenze, con competenza e autonomia; vive un forte stato di sofferenza e di disagio; è consapevole della struttura del proprio corpo. In questi casi si può escludere con elevata probabilità che il vissuto di genere sia il risultato di un delirio.

Nel corso di colloqui clinici, effettuiamo quindi un’anamnesi approfondita volta a raccogliere la storia passata ed a considerare come questa si presenta nella realtà attuale della persona, nonché le sue aspettative e motivazioni rispetto all’iter di riattribuzione chirurgica di sesso (RCS). Ne deriva un profilo psicologico che risulta di importanza fondamentale per la strutturazione dell’iter di RCS.

4. Ambiti e contesti in cui è richiesta la consulenza psicologica

Differenti e complessi sono gli aspetti relati con il processo di adeguamento dell’identità fisica all’identità psichica, e lo psicologo può trovarsi ad operare in situazioni e su richieste diverse:

  1. del cliente e/o della sua famiglia;
  2. di una équipe medica;
  3. di una scuola o di altri centri per l’età evolutiva;
  4. di colleghi per supervisione;
  5. del Giudice (consulenza tecnica d’ufficio);
  6. del cliente attraverso il proprio avvocato (consulenza tecnica
di parte).In ognuno di questi casi è fondamentale instaurare un rapporto diretto con la persona e saper raccogliere la storia di vita con informazioni specifiche sulla sua attuale condizione esistenziale e su aree specifiche del suo percorso evolutivo, nonché effettuare un’adeguata analisi della domanda che, tenendo conto del contesto in cui si colloca la richiesta, approfondisca la conoscenza della motivazione dell’utente agli incontri con lo psicologo.

Ad eccezione del primo caso, la relazione con il cliente è mediata da una richiesta fatta da altre persone e si deve tener conto dei diversi elementi che entrano in gioco nei singoli contesti e che influenzano in modo rilevante le finalità dell’approfondimento e le modalità con cui lo stesso si svolge.

  1. Nella prima situazione la persona che ha raggiunto la consapevolezza di un disagio profondo e non più eludibile può rivolgersi a un professionista nella speranza che sia in grado di aiutarlo ad affrontare le proprie problematiche e a "dare un nome" al proprio disagio; la richiesta implicita sembra quella di essere inclusi in una categoria diagnostica che, per quanto limitante, possa rivelarsi comunque rassicurante rispetto ad un malessere profondo e confuso cui non si riesce a dare né senso né nome.
Quando il primo contatto avviene con uno psicologo, spesso la richiesta evolve in una psicoterapia, affinché la persona possa chiarire a se stessa il senso del proprio disagio esistenziale e delle limitazioni ad esso connesse. Nel percorso terapeutico è fondamentale dare spazio alla persona perché possa sostenere il dubbio per il periodo necessario per potersi identificare in maniera unica ed individuale come essere umano con le sue caratteristiche personali prima ancora che con il suo genere.

Qualora invece l’individuo si rivolga allo psicologo avendo già intrapreso l’iter di RCS, si può iniziare un percorso di sostegno psicologico che accompagni la persona durante l’iter stesso.

Per questo lavoro sono fondamentali sia un modello teorico di riferimento che una conoscenza approfondita e specialistica sul DIG che un’esperienza clinica pregressa con persone che vivono questa realtà.

Utile risulta inoltre la psicoterapia di gruppo, che consente ai partecipanti il confronto e l’elaborazione delle esperienze.

La consulenza può essere inoltre richiesta da una famiglia un cui membro presenti delle problematiche di genere. Si tratta a volte di soggetti in età evolutiva e altre di persone in età adulta. In tali casi si effettuano dei colloqui con l’intero nucleo familiare per favorire l’elaborazione delle problematiche relazionali eventualmente presenti e per fornire un sostegno adeguato rispetto alla situazione attuale.

Al riguardo, condividiamo quanto riportato da Pietrantoni (1995) circa il fatto che in una famiglia la "scoperta" dell’omosessualità di un suo componente può costituire un evento percepito come "critico" e problematico all’interno dell’equilibrio familiare. Tenendo conto che un evento risulta critico solo se è percepito come tale dalla famiglia, l’intensità e la portata della crisi che può derivarne è funzionale al significato che la famiglia attribuisce all’evento, che è legato ai valori sociali e alla tradizione familiare. Il momento di crisi sfida le abituali modalità di funzionamento familiari e richiede l’attivazione di processi di adattamento che coinvolgono la sfera sia cognitiva che emotiva ed il cui esito dipende da tre fattori: la capacità di riconoscere ed utilizzare le risorse disponibili; gli scenari simbolici attivati dallo "svelamento"; la relazione con l’ambiente sociale che, se da una parte giudica, dall’altra è l’unico spazio relazionale in cui possono emergere nuovi significati. Come indica l’autore, la consulenza ha lo scopo ultimo di accompagnare i genitori nell’elaborazione della perdita del figlio sperato" e sostituire l’immagine fantasticata del figlio con una nuova immagine più congruente alla realtà.

Tornando agli ambiti in cui lo psicologo può operare, se lavora in un Ospedale dove si effettuano interventi di RCS, può svolgere anche un’attività di counseling in reparto durante la degenza per gli interventi chirurgici. E’ importante che nei reparti ospedalieri si giunga alla creazione di modalità relazionali specifiche con cui gli operatori possano rapportarsi agli utenti, che forniscano quel supporto che spesso i sanitari sentono necessario nel confrontarsi con persone con DIG. Bisogna tener presente d’altro canto che gli operatori sanitari hanno, nella fase del ricovero, un ruolo fondamentale, in quanto sono in contatto con le persone durante un momento estremamente delicato relativo alla loro situazione esistenziale e relazionale.

Nel caso della persona che effettua l’iter di riattribuzione, lo psicologo lavora anche a più stretto contatto con l’endocrinologo che somministra le cure ormonali, per aiutare l’individuo, ancor prima degli interventi chirurgici, ad elaborare i vissuti che emergono nel corso degli evidenti cambiamenti che si verificano durante l’assunzione di ormoni.

2. Abbiamo visto inoltre che la richiesta di consulenza può essere effettuata da un’équipe medica che opera nella struttura alla quale la persona si rivolge per effettuare la RCS. L’intervento dello psicologo può essere finalizzato ad una diagnosi differenziale di DIG, qualora il Tribunale competente non abbia ancora emesso la sentenza che autorizza la RCS, o ad una attenta conoscenza della situazione dell’individuo se egli vive una fase in cui l’équipe ritiene che la RCS non costituisca la soluzione più adeguata per quella persona per un maggior benessere.

Quando un individuo ha ottenuto una sentenza, il chirurgo che riceve la richiesta di RCS, operando in una struttura pubblica che effettua interventi di questo tipo, sarebbe obbligato ad eseguire l’adeguamento chirurgico dei caratteri sessuali. Se esistono motivi relativi alla salute della persona in contrasto con quanto disposto dalla sentenza, il chirurgo o l’équipe di riferimento dovrà inviare alla Procura della Repubblica una dichiarazione che chiarisca i motivi per cui non intende attuare quanto disposto dalla sentenza; in mancanza di tale procedura, il diniego dell’intervento configurerebbe il reato di omissioni di atti di ufficio.

Bisogna aggiungere che la sentenza del Tribunale sembra porre il medico al riparo da problemi giudiziari (salvo quelli collegati ad errori tecnici), ma rimane pur sempre il richiamo al codice deontologico, che disciplina l'operato dei professionisti che non sono coercitivamente tenuti ad eseguire, neppure dopo sentenza che autorizza interventi che al momento in cui vengono richiesti non siano reputati dal chirurgo o dall’équipe idonei a migliorare la qualità della vita della persona nelle condizioni in cui attualmente questa si trova.

Rileviamo infine che il lavoro in équipe impone ai diversi professionisti (medici, infermieri, avvocati, assistenti sociali, psicologi e così via) un approfondimento dell’importanza della relazione operatore/utente. Riteniamo infatti che sia importante creare una relazione adeguata sin dai primi contatti con la struttura in cui viene effettuato l’iter, in quanto si tratta di un percorso che richiede dei cambiamenti psicofisiologici significativi, che hanno significato solo se la persona può mantenere il senso di continuità della propria esistenza attraverso la costruzione di un percorso di scelta consapevole e basata su un adeguato esame di realtà.

3. Allo psicologo può essere inoltre richiesto un intervento per soggetti in età evolutiva da parte dei familiari o di strutture, siano esse scuole o centri pubblici o privati.

Per quanto riguarda i bambini, è interessante il lavoro che si svolge da oltre 30 anni in osservatori psichiatrici (i.e. Londra), in cui vengono portati bambini dai tre ai sei anni con problematiche relative all’identità di genere.

Dalle osservazioni svolte risulta che la problematica, che si esprime nei comportamenti infantili, solo in un terzo dei casi esita in una vera e propria realtà transessuale (Di Ceglie, 1997). La presenza di tali vissuti in una fase molto precoce avvalora l’ipotesi che questa realtà si strutturi a due/tre anni. D’altro canto, durante l’età puberale tutto si rimette in gioco: nella crisi di identità dell’adolescente l’interrogativo "Chi sono?" cui il bambino di tre/quattro anni aveva trovato risposta si ripropone con elevata intensità.

Le persone che chiedono la rettificazione chirurgica di sesso (RCS) riportano spesso che fino ai sette/otto anni speravano di svegliarsi una mattina e trovare il proprio corpo modificato e che l’età puberale ha comportato la conferma definitiva e ineludibile del proprio sesso biologico. Durante l’adolescenza inoltre si attualizza la pulsione sessuale verso il/la partner sessuale, pulsione che, come sappiamo, tra i dieci e i quattordici anni è consapevolmente o inconsapevolmente orientata in senso omosessuale per volgersi in breve nella maggior parte dei casi verso l’eterosessualità. L’adolescenza è quindi un momento in cui la persona rimette in discussione tutta la propria realtà.

Occorre inoltre effettuare delle riflessioni circa la possibilità di lavorare con gli adolescenti in modo tale da garantire l’elaborazione dell’esperienza di incontro con lo psicologo e la capacità di darle un senso e di integrarla. Appare opportuno in questa fase evolutiva evitare cure ormonali e chirurgiche ed effettuare gli incontri in setting che non siano specificamente volti ad effettuare l’adeguamento chirurgico dei caratteri sessuali ma piuttosto caratterizzati da un lavoro specialistico sul genere, per evitare sia il rischio di un "auto-etichettamento" derivante dalla necessità di definirsi, sia l’influenza che un gruppo può avere su degli adolescenti, che trovano in esso un forte supporto al riconoscimento. E` fondamentale poter dare all’adolescente spazio sufficiente perché possa restare nel dubbio tutto il tempo che occorre per potersi identificare nella condizione di adolescente, nuova, problematica, turbolenta, complessa rispetto a quella di bambino, condizione nella quale oramai si muoveva a proprio agio.

L’intreccio originario della condizione di transessualità va letto poi nel contesto relazionale d’origine: dal concepimento in poi si è susseguito un complesso insieme di eventi, tale che la persona non ha potuto portare avanti in altro modo il proprio sviluppo e la propria condizione.

La Coats (1995), che si è occupata in particolare di bambini di sesso maschile, riporta che molto spesso la problematica dell’identità di genere si realizza nel contesto di un disturbo dell’attaccamento: la maggior parte delle madri avrebbero abitudini e pratiche educative che interferiscono con lo sviluppi dell’autonomia dei figli, e difficoltà a separarsi da loro. Molti padri avrebbero cercato in un primo momento di stabilire un legame con i figli ma, sentendosi esclusi dal rapporto madre-figlio, non avrebbero avuto successo nel tentativo di creare una relazione personale e separata con i figli. Inoltre, vi sarebbero alcune caratteristiche temperamentali presenti nel bambino, quali un senso di fragilità corporea, un’estrema sensibilità sensoriale ed affettiva ed una vulnerabilità alle separazioni e alle perdite, che vengono accentuate dal frequente verificarsi in queste famiglie di traumi durante i primi tre anni di vita del bambino.

In tale fase, il bambino non ha ancora sviluppato la capacità di astrazione e concettualizzazione, il suo è ancora un pensiero concreto che consente il radicarsi profondo della convinzione che se si veste da maschio può comportarsi da maschio ed essere "realmente" maschio. Ipotizziamo quindi che se nei primissimi anni la famiglia permette e/o agevola la libera attuazione di comportamenti tramite i quali il bambino si sperimenta e che sono espressione dei suoi vissuti, egli stesso vive piacevolmente e senza traumi la sua identificazione nel genere opposto. E’ generalmente l’ingresso nella scuola, e soprattutto nella scuola elementare, dove i generi sono più definiti rispetto all’asilo, che evidenzia un primo momento di crisi.

Abbiamo avuto modo comunque di rilevare che spesso richieste di intervento per comportamenti "sessocrociati" in questa fase dello sviluppo derivano più dall’ansia di uno o più adulti che, di fronte alla complessa realtà evolutiva del soggetto di cui si occupano, hanno bisogno di chiarire in primo luogo a se stessi "di cosa si tratti"; si è infatti abituati a pensare per categorie di tipo dicotomico, per cui l’individuo può essere o maschio o femmina, e non sono tollerate situazioni di indefinizione o di compresenza di elementi dell’uno e dell’altro genere.

Se la richiesta viene effettuata da parte di operatori che lavorano in una scuola o in un Centro per l’età evolutiva, di volta in volta sarà necessario comprendere se occorre un intervento con l’operatore o con il gruppo che si occupa del singolo bambino o ragazzo. A volte sono stati organizzati da professionisti specializzati dei corsi per tutti gli operatori dei Centri, i quali hanno mostrato un notevole interesse verso la tematica più generale dell’identità di genere che, essendo estremamente complessa e in continua evoluzione, può sollevare molti dubbi ed ansie. Questi corsi possono avere anche un valore di tipo preventivo: l’operatore, quale ad esempio l’insegnante, può cogliere precocemente dei segnali di malessere del bambino rispetto al genere ed effettuare eventualmente, dopo un adeguato periodo di osservazione, un invio ad un Centro specializzato.

4. Lo psicologo può effettuare inoltre un lavoro di supervisione per i colleghi che si occupano di persone con DIG; la supervisione può avere diverse finalità e svolgersi in setting individuale o gruppale, in strutture pubbliche o private.

Gli incontri di supervisione possono avere come obiettivo l’organizzazione o la riorganizzazione di un Servizio interdisciplinare per la diagnosi e la strutturazione di percorsi integrati di adeguamento tra identità fisica e identità psichica o l’elaborazione dei vissuti di singoli operatori o di équipe che lavorano in questo ambito.

La tematica dell’Identità di Genere si intreccia con vissuti complessi ed ancestrali non solo dell’utente ma anche dello stesso operatore della salute che è soggetto ad un rapido burn-out se non ha effettuato o non viene aiutato ad effettuare un percorso di integrazione rispetto alla propria identità di genere, che gli consenta di confrontarsi con le situazioni di dissonanza profonda che le situazioni con cui è a contatto possono creare. Ad esempio, di fronte ad un FtM con un aspetto molto maschile, cosa prova nel chiamare la persona che ha di fronte con il nome anagrafico (femminile) o nel chiederle a che età ha avuto il menarca? Quali sono le risonanze in se stesso? Cosa sente? E cosa trasmette all’interlocutore?

5. Un’altra situazione in cui lo psicologo può lavorare come consulente è quella prevista dall’art. 2 della L. 164/82, che stabilisce che il giudice può disporre una consulenza intesa ad accertare le condizioni "psicosessuali" dell’interessato; il giudice può dunque farsi assistere da uno o più consulenti di particolare competenza tecnica che sceglie normalmente tra le persone iscritte in albi speciali o tra professionisti specializzati nel settore.

Il consulente tecnico d’ufficio (CTU) compie le indagini e fornisce i chiarimenti che gli sono stati richiesti dal giudice e ha l’obbligo di prestare il suo ufficio, tranne che il giudice stabilisca un giusto motivo di astensione; può essere ricusato dalle parti solo per specifici motivi, ad esempio interesse personale nella causa o in altra vertente su identica questione di diritto.

All’udienza di comparizione il giudice riceve il giuramento di adempiere le funzioni affidategli; il CTU compie dunque le proprie indagini e può al riguardo essere autorizzato ad assumere informazioni da terzi.

Il C.T.U. ha notevoli responsabilità e risponde penalmente qualora affermi cose non conformi alla realtà; il giudice rimane comunque il peritus peritorum, unico artefice e responsabile della decisione (Quadrio, 1995). La consulenza tecnica d’ufficio è per il giudice uno strumento per formarsi un parere personale; egli ne fa poi l’uso che ritiene opportuno in quanto la responsabilità di quello che decide è soltanto sua. Il consulente tecnico d’ufficio, quindi, ha come referente primario il Giudice e in seconda istanza il ricorrente, attraverso il quale può avere anche una relazione con il consulente tecnico di parte.

Infatti, nel corso delle indagini le parti possono intervenire alle operazioni in persona o a mezzo dei propri difensori e dei consulenti tecnici di parte (C.T.P.): il giudice assegna loro un termine entro il quale nominare un proprio consulente tecnico che, oltre ad assistere alle operazioni del consulente del giudice, partecipa all’udienza in camera di consiglio ogni volta che interviene il consulente del giudice, per chiarire e svolgere sue osservazioni sui risultati delle indagini tecniche.

Una volta depositate in Tribunale le relazioni, il Giudice emette una prima sentenza che, presentata in copia autentica, consente alla persona di chiedere l’asportazione chirurgica degli organi genitali e, se lo desidera, la costruzione di un neo-pene (FtM) o di una neo-vagina (MtF). Effettuata l’asportazione degli organi genitali, la persona presenta poi una nuova istanza allegando la cartella clinica perché il Giudice possa emanare una sentenza che ordina all’Ufficiale di Stato Civile i cambiamenti anagrafici relativi al nome e al sesso. Il giudice anche in questa fase può nominare un nuovo CTU per accertare che l’intervento sia stato effettuato, qualora non ritenga adeguata, sufficiente o chiara la certificazione presentata.

I CTU hanno l’obbligo di formarsi un loro parere; a tal fine, possono avvalersi anche di elementi tratti dalla lettura di relazioni stilate da colleghi in consulenze precedenti e possono chiedere di prendere visione dei protocolli di test a cui la persona è stata sottoposta. In alcuni casi, dopo averli studiati attentamente, il CTU può ritenere il materiale a sua disposizione sia adeguato per rispondere ai quesiti del giudice e può evitare di sottoporre il cliente ad ulteriori accertamenti, necessari solo qualora la documentazione non risulti sufficiente.

Uno dei quesiti che il giudice spesso pone al CTU è "Ritiene il consulente tecnico che questi interventi possano migliorare la qualità di vita ed operare in funzione del benessere della persona?".

Un altro quesito diffuso è il seguente: "Dica il CTU quali sono le condizioni psicosessuali del ricorrente, la possibilità di porre la diagnosi di disturbo dell’identità di genere, se gli interventi richiesti sono effettivamente necessari per il benessere del ricorrente, se possono essere eseguiti senza essere particolarmente pericolosi e causare danni alla salute del ricorrente".

La risposta ai suddetti quesiti e ad altri che in questi casi possono essere posti risulta estremamente complessa e richiede una buona conoscenza teorica, esperienza clinica e rispetto della deontologia professionale.

Bisogna infatti tener conto che non necessariamente l’intervento chirurgico opera in funzione del benessere dell’individuo, anzi, talvolta può risultare disadattativo; è importante quindi valutare se la persona può effettivamente giovarsi dell’intervento per integrare i cambiamenti in una personalità più ricca e più flessibile e rendersi conto di qual è il contesto personale, relazionale ed ambientale in cui si colloca la richiesta.

Possono essere nominati come consulenti tecnici d’ufficio le figure professionali più svariate: spesso viene nominato l’urologo perché la costruzione dei genitali soprattutto nel caso delle perone FtM è molto delicata e la chirurgia è in continua evoluzione, a volte un medico legale, altre un ginecologo, altre ancora lo psichiatra o lo psicologo.

La relazione scritta è effettuata generalmente seguendo uno schema; tra i molteplici presenti in letteratura, ne abbiamo sintetizzato uno che riteniamo utile così strutturato: descrizione delle premesse (data dell’ordinanza, autorità che l’ha disposta, ecc.); incarico e quesiti; calendario delle operazioni e verbali delle stesse; analisi della documentazione utile tra quella presentata al magistrato e allegata agli atti; dati anamnestici; esame degli elementi emersi nel corso dei colloqui e dei test psicodiagnostici; discussione; risposta ai quesiti (Fornari, 1989; Bruno, 1996).

I risultati delle indagini del CTU sono presentati, a seconda che il giudice sia presente o meno, come processo verbale o relazione scritta, che deve essere depositata in cancelleria nel termine che il giudice ha fissato.

Uno degli elementi importanti da tenere in considerazione nella stesura della relazione è che la psicologia, come ogni disciplina, ha una terminologia specifica ed usa delle espressioni verbali che sintetizzano in poche parole concetti complessi; se il CTU si rivolge al giudice, senza venir meno al rigore scientifico, avrà cura di spiegare il significato dei termini utilizzati, di chiarire il concetti, di fornire ogni necessaria esplicitazione (Ponti, 1987). Tale modalità favorisce inoltre una maggiore comprensione da parte delle persone sottoposte a consulenza, che risultano così coinvolte in prima persona e sono in grado di capire quanto viene riferito al loro riguardo.

Durante la consulenza, si creano delle dinamiche relazionali particolari per cui la persona, che ha un suo scopo, può mettere in atto delle modalità relazionali di tipo manipolativo atte a conseguirlo; la consulenza rappresenta inoltre un setting di lavoro in cui si accentuano l’ansia e le difese in quanto il CTU è vissuto come un ausiliario del giudice, capace di influenzare il destino individuale o di decidere per l’altra persona (Ponti, 1987). Inoltre, l’iter mediamente dura due anni e per queste persone, che hanno già fatto sovente un lungo percorso, l’attesa è una dimensione molto importante nell’accrescere le aspettative rispetto alla consulenza, che viene vissuta a volte come l’unica possibilità per risolvere le proprie problematiche.

6. L’ultima condizione da noi considerata in questo lavoro è quella del consulente di parte (CTP) che, una volta nominato, dovrà essere convocato dal CTU a tutti gli incontri che farà con il cliente, salvo che non si effettuino accordi diversi tra le parti. Ad esempio il CTU può chiedere al CTP il consenso per fare alcuni colloqui con il cliente senza la sua presenza, perché i colloqui di tipo psicologico sono ben diversi se è presente una terza persona, che in questo caso ha il ruolo di "testimone"; se il cliente non ha nulla in contrario, il consulente di parte può accettare.

E’ utile sottolineare la differenza a livello di immaginario tra consulenza tecnica d’ufficio (C.T.U.) disposta dal Tribunale e consulenza tecnica di parte (C.T.P.). In queste ultime di fatto vi è spesso un rapporto continuo con l’avvocato e poco frequente con il cliente e si determina una situazione nella quale si ha l'obbligo fondamentale di portare avanti la problematica e gli interessi del cliente in stretta collaborazione con l’avvocato. Si tratta di una situazione complessa in quanto bisogna da una parte compiere degli accertamenti sulla realtà dei fatti e dall’altra agire in modo consono all’incarico ricevuto. La scelta da noi effettuata è quella di stabilire un rapporto diretto con il cliente, anche se spesso il ruolo dell’avvocato è comunque significativo, e di riportare le proprie convinzioni sulla realtà personale dell’altro indipendentemente dagli interessi della parte stessa.

Esiste infatti una deontologia per il C.T.P.: è evidente che egli opera per tutelare l’interesse di una parte che paga l’onorario, come l’avvocato con il quale del resto agisce d’intesa, concordando la linea di condotta; entrambi non sono vincolati dal dire la verità, il che non autorizza comunque il C.T.P. a dire il falso: egli può verificare che il C.T.U. esegua il proprio mandato correttamente ma non cercherà di alterare dati né notizie e rifiuterà operazioni che l’etica professionale vieta (Ponti, 1987).

*Psicologa, psicoterapeuta - Istituto Gestalt Firenze sede di Roma (torna su)
** Psicologa Ministero della Giustizia (torna su)
 
 
 

BIBLIOGRAFIA


    Rivista quadrimestrale di Psicologia, Psicoterapia e Psichiatria